Парапротезная инфекция тазобедренного, коленного сустава: виды, поверхностные и глубокие поражения, методы диагностики, способы лечения

Во многих случаях операция по замене сустава является последним средством, на которое может рассчитывать больной человек. Но, как и любая операция, операция эндопротезирования (replacement) имеет свои риски. Эти риски выше при ревизионных (повторных) оперативных вмешательствах.

Поэтому перед тем, как решиться на операцию по замене сустава, необходимо тщательно взвесить все плюсы и минусы такого выбора.

Среди европейских ортопедов бытует такое выражение, что эндопротезирование сустава тождественно внутренней ампутации этого сустава. И это в некотором смысле правомерно. Ведь при эндопротезировании удаляется достаточно много собственной костной ткани, которая не восстанавливается.

Содержание

1. Инфекционный процесс (параэндопротезная инфекция)
2. Вывих эндопротеза
3. Перелом эндопротеза
4. Нестабильность компонентов эндопротеза (асептическая нестабильность, расшатывание эндопротеза)
5. Разрушение вкладыша эндопротеза
6. Протрузия вертлужной впадины
7. Изменение длины оперированной конечности
8. Контрактура протезированного сустава (ограничение движений)
9. Послеоперационный неврит(тракционная нейропатия)
10. Тромбоз глубоких вен конечности
11. Тромбоэмболия лёгочной артерии
12. Лечение парапротезной инфекции коленного сустава — современные проблемы науки и образования (научный журнал)
13. Гной из раны после эндопротезирования, парапротезная инфекция
14. Актуальность проблемы
15. Что такое инфекция в области хирургического вмешательства
16. Виды парапротезной инфекции
17. Поверхностные и глубокие инфекции
18. Инфекции протезированного сустава
19. Методы диагностики ИОХВ
20. Рентгенологические исследования
21. Факторы риска развития перипротезной инфекции
22. Введение
23. Цель исследования
24. Пациенты и методы
25. Осложнения после замены тазобедренного сустава: парапротезная инфекция
26. Парапротезная инфекция
27. Причины возникновения
28. Перипротезная инфекция в области крупных суставов конечностей
29. Термины и определения
30. 1. Краткая информация
31. 1.1 Определение
32. 1.2 Этиология и патогенез
33. 1.3 Эпидемиология
34. 1.4 Кодирование по МКБ 10
35. 1.5 Классификация ППИ

Инфекционный процесс (параэндопротезная инфекция)

Инфекция в области эндопротеза (нагноение) — тяжёлое осложнение. Его лечение является сложным, длительным и дорогостоящим.

Риск развития параэндопротезного инфекционного процесса особенно повышен у пациентов с такими сопутствующими заболеванием, как ревматоидный артрит, которые принимают гормональные препараты.

Инфекционные осложнения проявляются болью, отеком, покраснением в месте развития инфекции, резким нарушением опорной и двигательной функции конечности. Развивается септическая нестабильность эндопротеза. Когда гнойный процесс переходит в хроническую фазу, формируется свищ, из которого постоянно или периодически выделяется гной.

Консервативное лечение при этом является практически неэффективным. Формируется хронический постоперационный остеомиелит (гнойное воспаление кости в области эндопротеза). В большинстве таких случаев приходится делать повторную операцию — удаление эндопротеза.

После этого вместо ожидаемого появления нового сустава у человека в этой области не остаётся даже сустава больного, лишь «пустое место», да ещё и хронический гнойный очаг. Резко страдает опорная и двигательная функция конечности, конечность укорачивается.

В результате пациент остаётся тяжёлым инвалидом.

Как видно на приведенной рентгенограмме, после удаления эндопротеза остаётся «пустое место» в области бывшего тазобедренного сустава.

Зелёным цветом на компонентах удалённого эндопротеза окрасились места контакта с гноем.

В последнее время более успешно бороться с парапротезной инфекцией стало возможным благодаря использованию так называемых артикулирующих спейсеров (спейсеров суставов).

Это временные эндопротезы, изготовленные из костного цемента (полиметилметакрилата) с добавлением антибиотиков.

Установка спейсера с последующим его удалением и заменой на полноценный эндопротез потребует ещё минимум 2 обширные операции на суставе.

При повторных попытках протезировать сустав, даже спустя годы после затихания гнойно-воспалительного процесса, возможен рецидив.

Вывих эндопротеза

Т.к. искусственный сустав не является полноценной заменой суставу настоящему, то его функциональные возможности, соответственно, ниже. При некоторых неосторожных движениях в суставе может произойти вывих эндопротеза. Как и при вывихах в натуральных суставах, считается, что вывихивается дистальный компонент протеза по отношению к проксимальному (например, в тазобедренном эндопротезе вывихивается головка эндопротеза).

Поэтому после операции эндопротезирования тазобедренного сустава строго не рекомендуют сгибать ногу в тазобедренном суставе более чем на 90°, а также ротировать ногу вовнутрь.

Вывих может также произойти при падении.

При произошедшем вывихе, его вправляют под наркозом. После этого ногу иммобилизируют. По окончании острого периода всегда сохраняется риск повторных вывихов. Если закрытым путём не удаётся вправить вывих, делают операцию открытого вправления вывиха.

Перелом эндопротеза

Может ломаться ножка либо шейка эндопротеза. Это обусловлено т.н. «усталостью» металла, развивающейся вследствие постоянных нагрузок на металлоконструкцию.

Даже протезы из самых прочных сплавов не застрахованы от подобных осложнений.

Нестабильность компонентов эндопротеза (асептическая нестабильность, расшатывание эндопротеза)

При стоянии или ходьбе на эндопротез ложится большая нагрузка, в соединении между костью и эндопротезом происходят микродвижения. Вследствие этого эндопротез расшатывается. Может расшататься как ножка (бедренный компонент), так и чашка (вертлужный компонент) протеза. Ножка эндопротеза может разрушить стенку кости, в которой расположена — возникает перипротезный (парапротезный) перелом.

При развившейся нестабильности эндопротеза требуется повторная операция — ревизионное эндопротезирование.

При перипротезном переломе потребуется операция остеосинтеза с последующим длительным ограничением физической активности.

Разрушение вкладыша эндопротеза

Полимерный вкладыш, который расположен между металлическими частями эндопротеза, снижает их трение друг о друга при движениях. Он может стираться, трескаться, вывихиваться.

Это ведёт к децентрации головки эндопротеза (на представленной рентгенограмме видно смещение головки эндопротеза от центра) и нарушению функции конечности.

При таком осложнении требуется повторное оперативное вмешательство с целью замены вкладыша.

Протрузия вертлужной впадины

Это внедрение бедренного компонента протеза (головки) в вертлужную впадину с прободением её стенки и выходом в полость малого таза.

Такое осложнение резко нарушает функцию сустава (делает её фактически невозможной), а также чревато повреждением органов малого таза.

Изменение длины оперированной конечности

Может наблюдаться как укорочение, так и удлинение оперированной конечновти.

Подобное осложнение может возникать при неправильной установке эндопротеза. В таком случае может потребоваться новая операция.

Также такое осложнение может быть обусловлено ослаблением околосуставных мышц. В этом случае необходимо укрепление этих мышц физическими упражнениями.

Контрактура протезированного сустава (ограничение движений)

Возникает при оссификации (окостенении) околосуставных мягких тканей.

В этом случае сохраняется опорная функция конечности, но резко ограничивается объём движений в протезированном суставе.

Послеоперационный неврит(тракционная нейропатия)

Это воспаление нервов, проходящих вблизи сустава вследствие травматизации (перерастяжения или сдавления) их во время операции.

Тромбоз глубоких вен конечности

После операции в оперированной конечности могут образовываться тромбы в венах, вследствие уменьшения движений (т.к. при низкой физической активности плохо работает мышечно-венозная «помпа» — насос, помогающий движению крови в венах нижних конечностей). При этом в венах происходит застой крови, кровь становится гуще, в результате образуются тромбы.

Поэтому, рекомендована ранняя активация больного, а также профилактический прием противосвёртывающих средств (антикоагулянтов).

В результате венозного тромбоза может развиться наиболее грозное осложнение — тромбоэмболия лёгочной артерии.

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Смертельное осложнение, к счастью, редкое (до 0.05%). Причина его кроется в том, что после эндопротезирования у больных резко повышается способность к образованию тромбов.

Если такой тромб отрывается от стенки кровеносного сосуда и с током крови попадает в легкие, нарушается процесс поступления кислорода в организм, и пациент погибает.

Всем больным после эндопротезирования вводят антикоагулянты, «разжижающие» кровь и резко уменьшающие риск такого осложнения.

Источник: https://Akta.ua/articles/endoprosthesis_complications

Лечение парапротезной инфекции коленного сустава — современные проблемы науки и образования (научный журнал)

Проблема раневой инфекции по-прежнему остается одной из ключевых в современной травматологии и ортопедии, особенно при вмешательствах на крупных суставах.

По данным A.T.Mangram et al. в США инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) составляет 14–16 % от всей структуры нозокомиальной инфекции.

Там же приводятся данные о том, что инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) осложняет до 30 % операций на суставах с использованием имплантов [6-8].

По данным Hanssen, Thornhil, частота выявления парапротезной инфекции для коленного су­става составляет 1,6–2,5% [10].

В России нозокомиальная инфекция развивается в среднем у 5-10 % больных, находящихся в стационарах. По данным официальной статистки, ежегодно регистрируется от 50 до 60 тыс. случаев инфекционных осложнений [2, 5, 9].

Среди всех инфекционных осложнений, развивающихся у хирургических пациентов, на долю инфекций ИОХВ приходиться около 40%, две трети  из них связаны с областью операционного разреза и одна треть затрагивает орган или полость [3].

По данным Ефименко Н.А. с соавт. «инфекция области хирургического вмешательства» (ИОХВ) – осложнение, развивающееся как в области разреза, так и в органах и тканях, подвергающихся ятрогенному воздействию в ходе оперативного вмешательства  [1].

Условия, способствующие возникновению ИОХВ: несвоевременное выявление и неадекватное лечение хронических воспалительных процессов, наличие инородного тела, нестабильность имплантата, ишемия тканей в области имплантата (рубцовые изменения мягких тканей, внутриканальный дефект костной ткани и костного мозга и т.д.), а также снижение бактерицидных свойств тканевой жидкости ложа имплантата [4].

К факторам, обуславливающие сложность лечения парапротезной инфекции, мы относим следующие:

• снижение реактивности организма пациента вследствие хронической интоксикации, предшествующих операций и многократной антибактериальной терапии;
• толерантность микрофлоры (биопленки) к большинству применяемых антибактериальных препаратов;
• невозможность создания необходимой терапевтической концентрации антибиотиков в зоне гнойного поражения из-за нарушения кровоснабжения области имплантата, вынужденная высокая травматичность оперативного вмешательства из-за локализации и распространенности гнойного процесса;
• сложность обеспечения условий стабильной  фиксации конечности после удаления имплантата и имеющиеся после удаления имплантата дефекты суставных концов приводят к выраженному нарушению опороспособности и стойкой утрате функции конечности.

Цель исследования: проанализировать результаты лечения пациентов с  парапротезной инфекцией коленного сустава,  находившиеся в НИИТО с 2010 по 2014 годы.

В своей работе мы пользуемся классификацией ИОХВ при эндопротезировании, разработанной в Новосибирском НИИТО:

1. По возбудителю (этиологический фактор):

• Стафилококковая ( MRSA, MSSA, MSSE, NRSE)
• Энтерококковая ( VSE, VRE и т.д.)

2. По срокам возникновения:

1. ·         ранние острые (до 3 месяцев)
2. ·         поздние острые (3-12 месяцев)
3. ·         хронические (3-12 месяцев)

3. По форме клинических проявлений:

1. ·         латентный (положительные результаты бактериологических посевов)
2. ·         флегмоноподобная
3. ·         свищевая
4. ·         атипичная

4. По распространенности:

1. •       эпифасциальная (поверхностная)
2. •       субфасциальная (глубокая)

5. По признаку стабильности эндопротеза:

• стабильный эндопротез
• нестабильный эндопротез:
• тотальная нестабильность
• бедренная нестабильность
• тибиальная нестабильность

Все оперативные вмешательства при хирургическом лечении ИОХВ мы разделили на следующие:

• с сохранением эндопротеза ( поверхностная инфекция)
• •          санация раны без удаление протеза
• с удалением эндопротеза ( глубокая инфекция)
• •          одноэтапное реэндопротезирование
• •          двухэтапное реэндопротезирование
• •          артродезирование коленного сустава (после удаления протеза или спейсера)

Материалы и методы

• Под нашим наблюдением находилось 267 пациентов с выявленными признаками  ИОХВ (поверхностная – 104, глубокая – 163), которым применен дифференцированный подход.
• Все больные прошли полное клиническое, рентгенологическое и бактериологическое обследование.
• Результаты и обсуждения

Этапную санацию раны с сохранением протеза (Рис. 1) выполнили  104 пациентам при поверхностной инфекции области оперативного вмешательства (ранней и поздней).

Критериями для выполнения пособия послужило:

• ·   ранние сроки развития инфекции (до 3 мес.);
• ·   признаки стабильности эндопротеза;
• ·   результаты бактериологического исследования, подтверждающие наличие возбудителей с высокой чувствительностью к антибиотикам;
• ·   отсутствие гнойных затеков;
• ·   отсутствие хронических сопутствующих заболеваний (сахарный диабет), анемии и признаков эндотоксикоза.

Одноэтапное реэндопротезирование в объеме  удаления протеза, санации очага  и последующего ревизионного эндопротезирования осуществлено 47 больным.

Критериями для выполнения пособия послужило:

• ·   ранние сроки развития инфекции (до 3 мес.);
• ·   отсутствие гнойных затеков;
• ·   признаки стабильности эндопротеза;
• ·   результаты бактериологического исследования, подтверждающие наличие возбудителей с высокой чувствительностью к антибиотикам;
• ·   отсутствие хронических сопутствующих заболеваний (сахарный диабет), анемии и признаков эндотоксикоза.

Двухэтапное реэндопротезирование проводилось пациентам, которые попадали под следующие критерии:

• сроки развития инфекции более 3 месяцев;
• нестабильность эндопротеза;
• низкая чувствительность микрофлоры к антибиотикам (MRSA) по результатам бактериологического исследования;
• значительное распространении инфекционного процесса;
• наличия тяжелой соматической патологии.

У всех пациентов 1 этап включал удаление эндопротеза, санацию очага и постановку спейсера с  антибиотиком по чувствительности – 95 случаев.

Вторым этапом пациентам выполнялось:

— ревизионное эндопротезирование через 2-10 мес. после заживления ран и нормализации лабораторных показателей (при грамм-положительной инфекции) и через 12 мес. (при грамм-отрицательной инфекции).

Ревизионное реэндопротезирование после заживления ран и нормализации лабораторных показателей  выполнено 68 больным.  В связи с процедивом инфекции в области оперативного вмешательства в 11 случаях произведен артродез после удаления эндопротеза и установки спейсера.

На этапе ожидания следующего этапа лечения находится 16 человек после удаления эндопротеза и установки цементного спейсера.  В 68 случаях после двухэтапного лечения удалось восстановить функцию сустава (установка протеза) и купировать инфекционный процесс, что составило 71,58% .

Артродез с использованием метода чрескостного остеосинтеза выполнен 34 пациентам.

Показанием к данному виду оперативного лечения служило:

1. ·         глубокая парапротезная инфекция с рецидивирующими длительно-функционирующими свищами и клинико-рентгенологическими признаками прогрессирования гнойно-некротического процесса;
2. ·         грамм «положительная», «отрицательная» флора, нечувствительная к антибиотикам;
3. ·         тяжелая сопутствующая патология.
4. У 23 пациентов  артродез выполнен сразу после удаления эндопротеза, у 11 – на фоне процедива инфекции после удаления эндопротеза и установки спейсера.
5. В результате лечения артродез коленного сустава получен у 24, неартроз – у 5, на этапах амбулаторного лечения находятся 5 пациентов.

Клинический пример. Пациент Ю., 62 лет, поступил в ННИИТО им. Я.Л.Цивьяна с диагнозом: хронический остеомиелит костей образующих левый коленный сустав, свищевая форма. Комбинированная контрактура левого коленного сустава. Тотально замещенный эндопротезом DePuy Sigma левый коленный сустав.

Сопутствующий диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки средней ст. тяжести, Нр-ассоциированная, стойкая ремиссия, ст. рубцовой деформации луковицы ДПК, хр. гастродуоденит. Ожирение 2 ст. Стеатогепатоз.

Первичное эндопротезирование левого коленного сустава выполнено два года назад. По поводу асептической нестабильности эндопротеза пациенту было выполнено реэндопротезирование левого коленного сустава эндопротезом De Puy Sigma ревизионный вариант  (рис.1).

Рис 1.  Рентгенограммы  левого коленного сустава пациента Ю.  после  выполнения реэндопротезирования эндопротезом De Puy Sigma

Через 9 мес. пациент отметил появление гиперемии в области нижнего угла  послеоперационного рубца с дальнейшим гнойным отделяемым. Свищ был иссечен.

Еще через 15 месяцев пациент вновь отметил появление серозно-гнойного отделяемого из области нижнего угла послеоперационного рубца.

Произведено:

1) удаление эндопротеза левого коленного сустава с резекционной секвестронекрэктомией;

2) монолокольный компрессионный остеоситез по Илизарову с целью создания бедренно-большеберцового синостоза (рис. 2).

Рис. 2. Рентгенограммы  левого коленного сустава Пациента Ю., после удаления протеза и монолокольного  компрессионного остеоситеза по Илизарову левой нижней конечности

Аппарат демонтирован через 4 мес. Признаки воспаления купированы, опороспособность конечности восстановлена (рис. 3).

Рис. 3 Рентгенограммы  левого коленного сустава и фото левой нижней конечности  Пациента Ю. до и после демонтажа аппарата Илизарова

Поставленные задачи, а именно – стойкая ликвидация гнойного процесса в области хирургического вмешательства и создание опороспособности пораженной конечности достигнуты у 29 пациентов, что составило 85,29%.

Выводы

1.        Инфекционное осложнение после эндопротезирования коленного сустава является тяжелым заболеванием, требующим сложного, длительного и дорогостоящего лечения.

2.        Одноэтапное реэндопротезирование показало 100% выживаемость протезов.

3.        После двухэтапного лечения удалось восстановить функцию сустава (установка протеза) и купировать инфекционный процесс в 71,58% случаях.

4.        Артродез с использованием метода чрескостного остеосинтеза позволил стойко купировать гнойный процесс в области хирургического вмешательства и создать опороспособность  пораженной конечности у  85,29%.

5.        Применение дифференцированного подхода к лечению парапротезной инфекции коленного сустава позволяет добиться поставленных задач в 71-100% случаях.

Источник: https://science-education.ru/ru/article/view?id=23231

Гной из раны после эндопротезирования, парапротезная инфекция

Гной в послеоперационной ране говорит о развитии инфекционных осложнений. В ортопедии и травматологии они тяжело поддаются лечению и приводят к инвалидизации пациентов. Парапротезные инфекции обусловливают увеличение срока пребывания в стационаре и требуют затрат на борьбу с ними.

Инфекции после эндопротезирования бывают поверхностными или глубокими, острыми или хроническими, развиваться в раннем или позднем послеоперационном периоде. Воспалительный процесс может затрагивать только мягкие ткани нижней конечности или распространяться на прооперированный сустав.

Если после эндопротезирования у вас появился гной в шраме, повысилась температура и возникли боли в ноге – немедленно идите к врачу. Тот осмотрит вас, назначит нужные исследования и выяснит, насколько тяжелое у вас состояние. Вам придется лечь в стационар и пройти курс лечения.

Актуальность проблемы

По разным данным, частота развития ранней парапротезной инфекции после первичной замены крупных суставов составляет 0,3-0,5%, после ревизионной – 9%. Воспалительные процессы выявляют в течение первых трех недель после хирургического вмешательства.

Если говорить о частоте развития поздних инфекционных осложнений, то чаще всего они возникают в первые два года после эндопротезирования (1,63% пациентов). Реже (у 0,59% прооперированных) глубокие парапротезные инфекции развиваются в последующие 8 лет после операции.

Частота инфекционных осложнений на протяжении нескольких десятилетий остается неизменной. Однако заметно увеличилось общее количество артропластик, выросло и общее число осложнений. Поэтому становится все более актуальной их профилактика, ранняя диагностика и лечение.

Факт! Как показали научные исследования, риск развития инфекционных осложнений зависит от вида эндопротеза. Выяснилось, что в общей сумме имплантация отечественных моделей приводит к воспалению чаще (3-10% случаев), чем установка импортных (0,3-4,8%).

Что такое инфекция в области хирургического вмешательства

ИОХВ – это острое или хроническое воспаление, развивающееся в месте разреза или в области, которая подвергалась ятрогенному воздействию в ходе хирургического вмешательства. В 67% случаев инфекция затрагивает только зону операционного разреза, в 33% – распространяется на имплантированный сустав.

Факторы развития ИОХВ:

• длительность операции более 3 часов;
• технические трудности во время хирургического вмешательства;
• интраоперационная кровопотеря более 1 литра;
• нестабильность установленного эндопротеза;
• использование дополнительных синтетических и биологических материалов в ходе операции;
• наличие тяжелых хронических заболеваний.

Воспалительные процессы, которые не распространяются на прооперированный сустав, можно победить без ревизионного эндопротезирования. Если же инфекция затрагивает костную ткань, компоненты эндопротеза, остатки суставной капсулы или другие части коленного или тазобедренного сустава – лечить ее будет крайне тяжело. В этом случае больному скорее всего потребуется повторное эндопротезирование.

Существует ряд факторов, которые отягощают состояние пациента, замедляют выздоровление и ухудшают прогноз: снижение иммунитета, перенесенные операции, частое лечение антибиотиками. Стойкость обнаруженной микрофлоры к антибактериальным средствам, плохое кровообращение в области сустава, массивные гнойные очаги тоже осложняют терапию.

Виды парапротезной инфекции

В ортопедии и травматологии используют несколько классификаций ИОХВ. Систематизация и отнесение инфекции к конкретному виду помогает врачам оценить тяжесть состояния пациента. Классификация Coventry-Fitzgerald-Tsukayama самая распространенная.

Таблица 1. Типы глубокой парапротезной инфекции по Coventry-Fitzgerald-Tsukayama.

Тип	Время развития	Тактика лечения
I	Острая послеоперационная	1-й месяц	Ревизия послеоперационной раны, удаление некротизированных тканей, при необходимости – замена некоторых частей эндопротеза при сохранении его основных компонентов.
II	Поздняя хроническая	От 1 месяца до 1 года	Обязательное ревизионное эндопротезирование.
III	Острая гематогенная	После 1 года	Вполне оправданной является попытка сохранить установленный протез.
IV	Положительные интраоперационные культуры	Бессимптомная бактериальная колонизация поверхности импланта	Консервативное лечение, заключающееся в парентеральной антибиотикотерапии на протяжении 6 недель.

В классификации, созданной Новосибирским НИИТО, ИОХВ делят на ранние острые, поздние острые и хронические. Первые развиваются на протяжении трех месяцев после эндопротезирования, вторые – на 3-12 месяце, третьи – после 1 года. Инфекционные осложнения могут протекать в латентной, свищевой, флегмоноподобной или атипичной форме.

По распространенности инфекции бывают эпифасциальными (поверхностными) и субфасциальными (глубокими). Могут сопровождаться тотальной, бедренной или тибиальной нестабильностью.

Поверхностные и глубокие инфекции

Возникают в первый месяц после эндопротезирования. Характеризуются развитием воспаления в мягких тканях нижней конечности. Сам бедренный или коленный сустав остается интактным, то есть не вовлекается в патологический процесс. Причиной осложнения чаще всего является занесение в рану патогенных микроорганизмов во время хирургического вмешательства или в послеоперационном периоде.

Поверхностные ИОХВ:

• некроз кожных покровов;
• лигатурные свищи;
• расхождение краев раны;
• подкожная гематома.

Глубокие инфекции:

• некроз парапротезных тканей;
• глубокие свищи;
• инфицированная субфасциальная гематома.

Факт! Незначительная болезненность, локальная припухлость, покраснение и гипертермия кожи в области шрама обычно указывают на поверхностную инфекцию, которая поддается лечению. Появление лихорадки, спонтанное расхождение швов и сильные боли в ноге позволяют заподозрить воспаление глубоких тканей. В этом случае прогноз менее благоприятный.

Инфекции протезированного сустава

При патологии воспаление распространяется на полости и оболочки прооперированного сустава, остатки синовиальной оболочки, кости в месте фиксации эндопротеза и прилегающие мягкие ткани. Причиной осложнения является колонизация поверхностей сустава патогенной микрофлорой. Бактерии могут попадать из внешней среды или заноситься гематогенным путем.

Так выглядит инфекция на рентгене.

Инфекции протезированного сустава самое грозное осложнение среди всех ИОХВ. Они не поддаются консервативной терапии, поэтому лечить их приходится хирургическим путем. Врачи заменяют эндопротез, однако иногда им все же удается сохранить его.

Существует три метода лечения инфекций протезированного сустава: ревизия раны без удаления импланта, ревизионное одноэтапное и двухэтапное эндопротезировение. Выбор методики зависит от состояния пациента, время манифестации инфекции, стабильности компонентов протеза и характера патогенной микрофлоры.

Методы диагностики ИОХВ

На наличие инфекционного процесса в области послеоперационной раны указывают гнойные выделения, боль, припухлость и локальное повышение температуры. Все эти симптомы появляются как при глубоких, так и при поверхностных инфекциях.

Рентгенологические исследования

Большую роль в дифференциальной диагностике свищевых форм инфекции играет рентгенофистулография. С ее помощью можно определить размер, форму и расположение свищей, выявить гнойные затеки и их связь с очагами костной деструкции. Это позволяет отличить поверхностные ИОХВ от глубоких.

Источник: https://msk-artusmed.ru/opasnost-gnoya-posle-endoprotezirovaniya-tazobedrennogo-ili-kolennogo-sustava/

Факторы риска развития перипротезной инфекции

По результатам 3641 операции эндопротезирования крупных суставов, проведенной у 3210 больных, изучены факторы риска развития гнойных осложнений после подобных операций. Эндопротезирование тазобедренного сустава проведено 2523 больным, коленного — 881, плечевого — 105 и локтевого — 132 пациентам.

Операции ревизионного эндопротезирования тазобедренного и коленного сустава выполнены в 221 случае, по поводу диспластического коксартроза, врожденных и приобретенных деформаций, в условиях дефицита костной ткани и в других сложных случаях — в 492. В связи с острой травмой прооперирован 351 пациент.

Перипротезная инфекция диагностирована в 58 случаях, что составило 1,59%. Установлено, что к критериям риска развития перипротезной инфекции относятся тяжелая сопутствующая патология (сахарный диабет, системные заболевания, степень их тяжести и продолжительность, ВИЧ-инфекция и др.), операции при диспластическом коксартрозе, ревизионное и сложное эндопротезирование тазобедренного сустава. В этих случаях риск осложнений возрастает в 1,5—3,5 раза.

Гнойно-воспалительный процесс в области тазобедренного суста¬ва в анамнезе, а также каждая повторная операция на тазобедренном суставе увеличивают риск осложнений в послеоперационном периоде в разы. Различий в частоте осложнений в зависимости от вида фиксации и фирмы-производителя использованных имплантатов отмечено не было.

Введение

Рост числа операций эндопротезирования крупных суставов отмечается в большинстве стран мира, в том числе в России [1~4]. Несмотря на повышение качества применяемых имплантатов, совершенствование технологий эндопротезирования, а также накопление практического опыта у хирургов, процент осложнений и неудовлетворительных исходов остается достаточно высоким.

Так, по данным ряда авторов, перипротезная инфекция (ППИ) как в раннем послеоперационном периоде, так и поздние сроки развивается в 1,5—6% случаев [5—8]. Доказано, что число этих же осложнений после предшествующих операций на суставе, после ревизионного эндопротезирования, а также целого ряда сопутствующих или перенесенных ранее заболеваний возрастает в разы [9~12].

На Международной согласительной конференции по перипротезной инфекции в Филадельфии (2013 г.), один из ее председателей проф. Дж. Парвази сказал, что «… перипротезная инфекция с ее ужасающими последствиями остается вызовом ортопедическому сообществу» [12].

Таким образом, изучение возможных причин и разработка путей профилактики ППИ были и остаются актуальными вопросами травматологии и ортопедии.

Цель исследования

Изучить факторы риска развития гнойных осложнений после эндопротезирования крупных суставов, разработать возможные пути прогноза и профилактики.

Пациенты и методы

В период с 1996 г. по настоящее время под нашим наблюдением находилось 3210 больных в возрасте от 18 до 94 лет, которым выполнена 3641 операция эндопротезирования крупных суставов, из них 381 пациенту заменено два и более суставов. Мужчин было 1227, женщин — 2414.

Пациентов моложе 30 лет было 59, в возрасте 31-40 лет — 374, 41-50 лет — 603, 51-60 лет — 1009, 61-70 лет — 1092 и старше 70 лет — 504. Эндопротезирование тазобедренного сустава выполнено у 2523 больных, коленного — у 881, плечевого — у 105 и локтевого — у 132 пациентов.

В 1492 случаях использованы эндопротезы фирмы «Zimmer» (США), в 504 — «DePuy» (США), в 258 — «Biomet» (Великобритания), в 152 — «Wrigth» (США), в 19 — «Seraver» (Франция), в 20 — «Mathis» (Швейцария), в 1196 — ЭСИ (Россия). Бесцементная фиксация компонентов эндопротеза применена при 1722 операциях, гибридная — при 614, цементная —    при 1305.

Операций ревизионного эндопротези-рования тазобедренного и коленного сустава вы-полнено 221 у 212 больных. В 9 случаях ревизия выполнена с двух сторон. Соотношение операций первичного и ревизионного эндопротезирования составляло 1:14. Укрепляющие конструкции (кольца Мюллера, Бурх-Шнайдера и др.) использовали в ходе 41 вмешательства.

Операций по поводу дис-пластического коксартроза, врожденных и приоб-ретенных деформаций суставов, в условиях дефицита костной ткани и в других сложных случаях произведено 492. В связи с острой травмой был пролечен 351 пациент.

На 3641 операцию диагностировано 58 случаев ППИ, что составило 1,59%. В 2 случаях это были ранние осложнения, в остальные — поздние (спустя 1 и более года после операции).

С целью определения факторов, влияющих на риск развития ППИ, мы проанализировали следующие критерии:

• пол, возраст пациентов, индекс массы тела Кетле (ИМТ),
• наличие системных заболеваний, степень их активности и продолжительность, наличие сахарного диабета различного типа и тяжести, наличие сопутствующих специфических инфекций (ВИЧ, гепатит С и др. ),
• наличие гнойных процессов в анамнезе, количество предшествующий операций на суставе, ревизий эндопротеза, продолжительность операции и объем интра- и пос, рационной кровопотери,
• вид использование темы для дренирования раны и реинфузии вид имплантата и способ фиксации,
• продолжительность температурной реакции в послеоперационном периоде, опыт хирурга (количество операций в год),
• сложность эндопротезирования (вмешательства при дисплазии, деформации, дефицитной ткани и др.),
• выполнялась ли операция воду острой травмы или в плановом порядке.

Источник: http://www.Doctor-Slobodskoy.ru/article/faktory-riska-razvitiya-periproteznoy-infekcii.html

Осложнения после замены тазобедренного сустава: парапротезная инфекция

В последние годы, развитие медицины достигло своего апогея, предоставив пациентам массу новых и действенных вариантов лечения. Одним из них является операция по эндопротезированию или замене поврежденного сустава.

Однако хирургическое вмешательство, значительно улучшающее качество жизни, не проходит бесследно и может повлечь за собой ряд осложнений.

Так, после эндопротезирования бедренного костного участка нередко возникает парапротезная инфекция тазобедренного сустава.

Инфекция может образоваться в прооперированной области по ряду причин. Обычно в таких случаях назнается повторное эндопротезирование. Ранее, такой метод считался нецелесообразным, однако в современной медицине успешно практикуется устранение инфекции с сопутствующим удалением эндопротеза и установкой нового.

Парапротезная инфекция

Характерным признаком появления парапротезной инфекции тазобедренного сустава является нагноение, локализованное в прооперированной области. Процесс лечения такого осложнения может затянуться на длительное время.

Понять, что инфекция появилась в бедренной области можно спустя некоторое время после хирургического вмешательства. Инфекционный процесс характеризуется наличием болевых ощущений в области тазобедренного сустава, а также, появлением припухлостей, покраснений и даже гематом. Помимо прочего, пациенту становится сложно двигать поврежденной нижней конечностью.

Сепсис, появляющийся после эндопротезирования, способен привести к нестабильному функционированию эндопротеза. Отсутствие своевременного устранения нагноения способствует развитию свища, через который гной выделяется наружу с определенной периодичностью.

Современными специалистами доказана неэффективность консервативного лечения при парапротезной инфекции тазобедренного сустава. В некоторых случаях, процесс может даже усугубить течение недуга, который со временем трансформируется в постоперационный остеомиелит, характеризующийся постоянным нагноением кости в области эндопротеза и последующим расширением площади инфекционного поражения.

Если своевременное устранение инфекции не происходит, впоследствии, протез придется удалить, при чем, заменить его новым будет нельзя из-за наличия гнойного очага хронического типа.

Качество жизни без тазобедренного сустава существенно ухудшается: пациент не может двигаться без опоры, а его поврежденная конечность становится в разы короче.

Таким больным приписывается тяжелая степень инвалидности.

Одним из действенных способов борьбы с парапротезной инфекцией является повторное эндопротезирование, в ходе которого вместо искусственного сустава устанавливается аналогичный, содержащий антибиотики. Такие эндопротезы называются спайсерами.

Спайсеры играют роль временных эндопротезов. После того, как инфекция в поврежденной области купируется, спайсерный протез удаляется и заменяется новым.

После перенесения парапротезной инфекции, не исключен рецидив недуга даже спустя длительный период времени. Поэтому, при обнаружении первых симптомов наличия инфекции, необходимо срочно обратиться за помощью к лечащему врачу.

Причины возникновения

Выделяют ряд причин, по которым в организм может попасть инфекционный агент, провоцирующий околокостное нагноение.

1. Ошибки в процессе эндопротезирования. Операция по замене тазобедренного сустава – сложный и кропотливый процесс, предполагающий наличие четких и слаженных действий медперсонала. Проводиться хирургическое вмешательство должно исключительно квалифицированными врачами. Малейшая неточность в ходе операции способна повлечь за собой последующее образование парапротезной инфекции.
2. Непереносимость компонентов эндопротеза. Встречается крайне редко. Отторжение протеза возможно в том случае, если предварительно не была проведена соответствующая диагностика, которая является обязательной составляющей процесса эндопротезирования. В ходе диагностики, специалист выявляет индивидуальную реакцию пациента на те или иные компоненты протеза и, в случае непереносимости, заменяет их аналогичными, изготовленными из другого материала.
3. Нарушение рекомендаций лечащего врача. Реабилитационный период после операции по замене тазобедренного сустава предполагает полное соблюдение инструкций врача. Так, в первые несколько дней после перенесения хирургического вмешательства, двигательная функция замененного сустава должна быть сведена до минимума. Последующее восстановление должно включать прием противовоспалительных лекарственных препаратов. При этом первое время врачи не рекомендуют больным ходить без помощи опоры. Несоблюдение указаний, в подавляющем большинстве случаев, влечет за собой локализацию парапротезной инфекции в бедренной области.

Выявив инфекцию на ранней стадии, получится избавиться от нее в кратчайшие сроки.

Источник: http://LechenieSustava.ru/oslozhneniya-posle-zameny-tazobedrennogo-sustava-paraproteznaya-infekciya.html

Перипротезная инфекция в области крупных суставов конечностей

• перипротезная инфекция
• глубокая инфекция области хирургического вмешательства
• осложнения эндопротезирования суставов
• имплантат-ассоциированная инфекция
• этиология
• патогенез
• диагностика
• лечение
• антибактериальная терапия

• АЛТ – аланинаминотрансфераза
• АБ – антибиотик;
• АБТ – антибактериальная терапия;
• в/в – внутривенно;
• в/м – внутримышечно;
• ГИОХВ — глубокая инфекция области хирургического вмешательства;
• Гр(+) – грамположительные микроорганизмы;
• Гр(–) – грамотрицательные микроорганизмы;
• ЖВНЛП — жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты;
• МРТ – магнитно-резонансная томография;
• ППИ – перипротезная инфекция;
• СКТ – спиральная компьютерная томография;
• ПММА – полиметилметакрилат;
• СРБ – С-реактивный белок;
• УЗИ — ультразвуковое исследование;
• MRSA – метициллинорезистентный S. aureus;
• MRSE – метициллинорезистентный S. epidermidis;
• MS – метициллиночувствительный;
• MSSA – метициллиночувствительный S. aureus;
• MSSE – метициллиночувствительный S. epidermidis;
• VRE – ванкомицин-резистентный энтерококк.

Термины и определения

1. Перипротезная инфекция – глубокая инфекция области хирургического вмешательства, развившаяся после имплантации эндопротеза, представляет собой частный случай имплантат ассоциированной инфекции.
2. Купирование инфекционного процесса – отсутствие признаков инфекционного процесса после выполнения санирующей операции и курса антибактериальной терапии.
3. Удовлетворительный исход – сочетание следующих клинических признаков: купирование инфекционного процесса, заживление раны по типу первичного натяжения, жизнеспособность кожных или мышечных аутотрансплантатов, отсутствие отторжения имплантатов, восстановление или сохранение функции конечности, отсутствие рецидивов хронического остеомиелита на протяжении одного года.
4. Неудовлетворительный исход – наличие одного из клинических признаков: раннее поверхностное или глубокое нагноение послеоперационной раны, рецидив перипротезной инфекции в период до одного года, отсутствие восстановления функции конечности
5.  Спейсер — приспособление на основе биосовместимых материалов (полиметилметакрилата, металлов) с включением в состав веществ с антимикробной активностью, применяемое для временного заполнения полости сустава в период между удалением инфицированного эндопротеза и установкой ревизионного у пациентов с перипротезной инфекцией.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Перипротезная инфекция – глубокая инфекция области хирургического вмешательства, развившаяся после имплантации эндопротеза, представляет собой частный случай имплантат-ассоциированной инфекции.

Синонимы: инфекция протезированного сустава, глубокая инфекция области хирургического вмешательства после эндопротезирования сустава

1.2 Этиология и патогенез

Ведущими возбудителями ППИ, являются стафилококки: Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis [1, 2]. Обладая скудным набором вирулентных свойств, S. epidermidis не может вызвать инфекцию в иммунокомпетентном организме, однако, в условиях травмы и хирургического стресса на фоне операций эндопротезирования суставов и реконструктивных операций на костях, особенно сопровождающихся массивной кровопотерей, иммунореактивность снижается, и это способствует проявлению в полной мере вирулентных свойств условно-патогенными микроорганизмами, вследствие чего развивается гнойно-септическая инфекция. Наиболее проблемными для лечения являются инфекции, вызванные метициллинорезистентными (MR) штаммами S. aureus (MRSA) и S. epidermidis (MRSE).

Доля других грамположительных возбудителей, стрептококков и энтерококков, составляет в среднем 10% в этиологической структуре ортопедической инфекции. В 8-10% случаев возбудителями ИАИ могут быть Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Enterobacter spp., Acinetobacter spp. [1, 3].

На сегодняшний день общепризнанно, что ведущая роль S. aureus и S. epidermidis, в этиологии ортопедической инфекции во многом обусловлена их способностью быстро формировать многоуровневые микробные биопленки на поверхности искусственных имплантатов [4, 5].

Существование возбудителей в составе биопленок затрудняет диагностику ИАИ и снижает эффективность антибактериальной терапии, в том числе, препаратами, высокоактивными в отношении MR-стафилококков [6, 7].

Для выбора хирургической тактики и антимикробной терапии значимой является идентификация трудных для лечения (DTT – «Difficult-To-Treat») возбудителей.

В настоящее время не существует системных антибиотиков, активных в отношении указанных возбудителей в составе микробной биоплёнки, и поэтому следует выбирать длительный интервал (? 6 недель) между санирующей операцией с удалением эндопротеза и повторной его установкой.

К проблемным микробам относят рифампицин-устойчивые стафилококки, фторхинолон-устойчивые грамотрицательные бактерии и грибы (Candida sp.). Энтерококки, ранее также относимые к этой группе, теперь, на основании доклинических данных, доказывающих их восприимчивость к фосфомицину, причисляются к DTT-возбудителям только условно.

Чувствительные к рифампицину метициллиноустойчивые стафилококки в настоящее время также не относят к проблемным возбудителям, поскольку в отношении сформированных ими биоплёнок эффективна комбинированная терапия, включающая, как правило, ванкомицин или даптомицин в сочетании с рифампицином [8].

1.3 Эпидемиология

Перипротезная инфекция является третьей среди главных причин неудовлетворительных результатов оперативного лечения, серьезной угрозой здоровью пациентов и составляет значительную долю расходов учреждений здравоохранения [9]. По данным Российского регистра эндопротезирования тазобедренного сустава РНИИТО им. Р.Р.Вредена данная патология занимает первое место среди причин ранних ревизий [10]. Несмотря на это, многие вопросы лечения данного осложнения продолжают до сих пор оставаться актуальной темой дискуссий специалистов.

Разнообразные клинические проявления ППИ, скудные данные, полученные в ходе рандомизированных контролируемых исследований, являются причиной того, что лишь в наши дни формируются общепризнанные стандарты хирургической тактики [11].

Несмотря на относительно невысокую частоту развития ППИ после первичного эндопротезирования (0,3–2,2%), в случаях повторных (ревизионных) операций риск развития ППИ возрастает в несколько раз, достигая 5,9–13,6% [12-14]. При этом, частота рецидивов при лечении уже существующей ППИ составляет 23,2–31,5% [15].

Несмотря на относительно низкую заболеваемость, инфекционные осложнения значительно ухудшают состояние больного, а финансовые затраты на их лечение остаются огромными: в США расходы на борьбу с перипротезной инфекцией увеличились с $320 млн. в 2001 г. до $566 млн. в 2009 г., а к 2020 г. их рост прогнозируют до $1,620 млрд. [16].

1.4 Кодирование по МКБ 10

• Наличие других функциональных имплантатов (Z96)
• Z96.6 – Наличие ортопедических имплантатов суставов
• T84 — Осложнения, связанные с внутренними ортопедическими протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами
• T84.5 – Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные эндопротезированием
• T84.6 – Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные внутренним фиксирующим устройством (любой локализации)
• T84.7 – Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные другими внутренними ортопедическими протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами

1.5 Классификация ППИ

В настоящее время общепризнанным является выбор хирургической тактики в зависимости от типа ППИ, который определяют по классификации D.T. Tsukayama [17].

Основными классификационными критериями являются время манифестации инфекции и предполагаемый механизм инфицирования.

Автор предложил четыре клинических типа ГИОХВ, на основании которых сегодня выделяют острую послеоперационную, позднюю хроническую, острую гематогенную (отсроченную) перипротезную инфекцию и положительную интраоперационную культуру (табл. 1).

Типы перипротезной инфекции по классификации D.T. Tsukayama (1996)  Таблица 1

Тип инфекции	Категории инфекции области хирургического вмешательства
I	Острая послеоперационная (менее 4 недель)
II	Поздняя хроническая (от 4 недель до одного года)
III	Острая гематогенная/отсроченная (через год и более)
IV	Положительная интраоперационная культура (положительные посевы в 2–5 интраоперационных образцах тканей)

Временная градация всего многообразия ППИ с выделением отдельных типов, позволяет сделать заключение о наиболее вероятном пути инфицирования сустава и микрофлоре в области эндопротеза.

Такие ориентиры дают возможность своевременно назначить дополнительное обследование, лечение, в том числе этиотропную антибактериальную терапию, выполнить организационные и противоэпидемилогические мероприятия по предотвращению ППИ и ее рецидивов (табл. 2).

Наиболее вероятный путь инфицирования и возбудители перипротезной инфекции в соответствии с классификацией D.T. Tsukayama (1996)       Таблица 2

Тип инфекции	Путь инфицирования	Микрофлора
I	Периоперационный	S. аreus Streptococcus sp. Enterococcus sp. Коагулазонегативные стафилококки
II
III	Гематогенный	S. аureus Streptococcus sp. P. acnes E. сoli
IV	Гематогенный Периоперационный	Коагулазонегативные стафилококки

Тактику хирургического лечения рекомендовано определять на основании типа ППИ. Эндопротез сохраняют при I типе ППИ, а также III типе, если длительность манифестации не превышает одной недели.

Выполняют радикальную хирургическую обработку области инфекционного воспаления, дренирование сустава, назначают антибактериальную терапию. При II типе ППИ эндопротез подлежит удалению. Наличие симптомов инфекции более одной недели при III типе ППИ также является показанием к удалению эндопротеза.

У больных данной группы выполняют 2-х этапное эндопротезирование. ППИ IV типа выявляют интраоперационно, в большинстве наблюдений в ходе ревизионных операций.

Учитывая то, что хирургическая техника предусматривает радикальную хирургическую обработку, больным назначают длительный курс большедозной антибактериальной терапии. Специфических хирургических вмешательств у таких больных не применяют.

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/periproteznaya-infektsiya-v-oblasti-krupnykh-sustavov-konechnostej_14168/

Источник: cmk56.ru